Постковидный остеомиелит | Артур Политов | кейс AP-14

Артур Политов, КОСТНАЯ ПЛАСТИКА, РАБОТА С МЯГКИМИ ТКАНЯМИ

Постковидный остеомиелит верхней челюсти

Это мой рекордный ороантральный свищ.
Из анамнеза:
Постковидный остеомиелит верхней челюсти.
В стационаре отделения ЧЛХ по месту жительства, удалены зубы от 1.1 до 1.7 с альвеолярной костью, скулоальвеолярным гребнем, нёбной костью до шва. Одномоментно провели пластику сообщения. Рецидив.
Повторное закрытие сообщения через 2 месяца. Постоперационно обильное кровотечение, экстренно в операционную, остановили кровотечение, провели снова пластику.
Через неделю рецидив …
Наша встреча, через 2 недели после крайней операции. Я такого не видел. При осмотре рубцы, вся пазуха заполнена гнойными корками, четырьмя пальцами руки можно через свищ «пощекотать» средний носовой ход, ужас! 🙈
На вопрос, как так то? Пациент сказал, что диагноз «Постковидный остеомиелит». Я про себя усмехнулся, подумав, что сейчас всё постковидное …
Провели через свищ удаление корок, промывание пазухи всем, что было под рукой: физ. раствор, 0.05% хлоргексидин.

Взял время на обдумывание тактики 1,5 месяца. Рекомендовал промывать, ежедневно после каждого приёма пищи, пазуху физ. раствором со шприца.

Вечером, листая профильные группы в соц. сетях, наткнулся на публикацию Ильгама Уразбахтина с идентичным клиническим случаем. Тут же написал ему в личку, скинул свои фото и попросил помочь в принятие решения и хирургической тактике. Он поделился своим опытом, и упомянул, что за последнее время участились постковидные остеомиелиты ЧЛО. И он уже оперировал несколько таких случаев. Мне, конечно же, стало стыдно за усмешку… слава Богу мне хватило тактичности не упоминать это в слух.

Так вот, вдохновившись опытом коллеги, я спланировал операцию:

— Деэпителизация свища,
— Выкраивание вестибулярного лоскута;
— Выкраивание с нёба лоскута на ножке;
— Освобождение и мобилизация комка Биша;
— После чего всё послойно, перекрывая сообщение, ушивается.

И вот операция. В моей стратегии всё так красочно было, но в процессе я столкнулся с некоторыми сложностями:
Нёбно до шва нет кости и пришлось расслаивать свободный десневой нёбный пласт, выделяя что-то похожее на лоскут на ножке, который перекрывает около 60% просвета. Был страх истончить ткани и в последствии расширить свищ.
Но думаю, что у меня то ещё комок Биша есть, но его, к сожалению, там не оказалось. Видимо в одной из трёх операций его уже использовали.
Пришлось расслаивать максимально вестибулярный лоскут (а он весь в рубцах). Нарвался на обильное кровотечение, тахикардия, маскит, перевязка, гемостаз.

Остановил операцию. Пошёл в пост операционную на 15 минут «медитации».

Вернулся с идеей.
Растянул лоскут с нёба равноценно во все стороны. Создав некий тент, на который плотно уложил гемостатическую губку, затем последовательно стягивал внутренний расслоенный слой с вестибулярной стороны с подслизистым нёбным слоем до тех пор пока компрессионно не утрамбовал губку и не добился отрицательной носоротовой пробы.

Далее двурядное ушивание вестибулярного лоскута с нёбным.

Каждый пошёл молиться своим Богам …
Осмотр на 7, 14, 21 дни.

Констатация первичного заживления, отсутствие свища.

P/S Коллеги наша цель делиться случаями, чтобы мы помогали друг другу в принятии решений. Как это получилось в моём случае. Я редко пишу комментарии, но пролистываю буквально по 3-5 минут в день. И если глаз зацепился, то у уточняю у автора поста детали. Таким образом, формируется некий виртуальный консилиум, пополняются полочки потенциальных решений, что в свою очередь приносит пользу пациенту и славу доктору (немного исправленная цитата Гиппократа).
Всем добра 😜

Артур Политов | Клинический кейс AP-13

Артур Политов, НАВИГАЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ, ОДНОМОМЕНТНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ, РАБОТА С МЯГКИМИ ТКАНЯМИ

Одномоментная имплантация

История нашего коллеги, который оказался в неловкой ситуации 🤔.
Будучи в пути к тому, чтобы стать специалистом, молодой доктор, катаясь на велосипеде, приземлился на верхние передние зубы. В результате травмы 2.1 потерян безвозвратно, 1.1, 1.2 перелом. На протяжении многих лет пациент ходил с временной консольной конструкцией с опорой на 1.1, 1.2 закончил ординатуру, стал прекрасным врачом, создал команду, но до себя руки не доходили, сам себе переделывал времянки неоднократно)).

Повзрослев окончательно, совместно со своей командой составили план, подключили меня для удаления и имплантации, так как в их команде за имплантацию отвечает он сам.

По данным воскового моделирования изготовлен НХШ, проект согласован с ортопедом и техником.
Спланирована и проведена операция:
— Удаление корней 1.1, 1.2,
— Одномоментно имплантация 1.1, 1.2, 2.1 MIS C1, 1.1, 1.2 вестибулярно в виде дубликатуры свободного десневого края ДСДТ с нёба, в области 2.1 рол-техника, изготовления интраоперационно временных коронок на PIC абатментах.
— После были изготовлены рабочие лабораторные временные на 1,5 оригинальных конкейв титановых основаниях, затем керамические реставрации на идентичных титановых основаниях.

P/S Наблюдение 2,5 года, КЛКТ и фото прислали.

Артур Политов | Клинический кейс AP-12

Артур Политов, НАВИГАЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ, ОДНОМОМЕНТНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ, ПЛАНИРОВАНИЕ ИМПЛАНТАЦИИ

Имплантация MIS C1 в перегородки

История долгая, садитесь поудобнее ))
Более 5 лет назад к нам в клинику обратился пациент с конкретной задачей: «нужно удалить корни в области 1.4, 3.6, 4.6 и сделать там зубы. Конечно же, на санацию он пришёл, но отказался от ортодонтии, долго говорит, да и я уже не молодой Ален Делон ), на этом и порешали.

— 3.6, 4.6 — удаление, одномоментная имплантация MIS C1 standard в перегородки. Лунки на 2/3 гомогенный сгусток, 1/3 Bio-Oss, узкий ФДМ конкейв.
— Через 6 месяцев временные коронки, затем постоянные и наблюдение по представленным данным КЛКТ и фото в полости рта 4,5 года, всё стабильно.

Но вот при планировании 1.4, я тогда решил, что не готов одномоментно, что-то делать. Поэтому просто удалил зуб, без дополнительных презервационных мероприятий. Через 4 месяца, по данным КЛКТ у нас кроме горизонтального дефекта, появился ещё и выраженный вертикальный.
Сижу я кручу, верчу КТ, фото и думаю, как лучше поступить. Мимо проходил коллега с другой клиники взглянул и так просто сказал: «Ну передвинуть 1.5 на 1.4, а имплантат в области 1.5 установить». Ощущение сложилось, что они так каждый день делают. И вот мы ввязались в долгую игру. Время тянулось действительно вечность. На пол пути мы уже почти сдались, но пациент сказал: «Слушайте, ну действительно круто, у меня кто слышит из знакомых все в шоке. Давайте сделаем это!». Его речь вдохновила и мы продолжили. В итоге мы получили то к чему шли, 1.5 ушёл в позицию 1.4, а в позиции 1.5 в уже совсем другие условия установлен имплантат и сделана керамическая реставрация. Прошло за малым почти 3 года и всё стабильно. Даже не знаю повторили бы мы это снова, но наша полочка потенциальных решений уже далеко с результатом пополнилась. А теперь и ваша.

Скорее всего сегодня я бы решил вопрос либо по Урбану методикой «Чисбургер» — удаление, НКР, ССТ, ФДМ, швы. Либо B2S по Бернадскому. Одномоментно. А вот если уже смотреть на пациента с дефектом, то рокировочка, не плохое решение.

Артур Политов | Клинический кейс AP-11

Артур Политов, НАВИГАЦИОННАЯ ХИРУРГИЯ, ОДНОМОМЕНТНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ, ТЕХНОЛОГИЯ СИНУСЛИФТИНГ

Адентия

Пациент, который лечится в трёх разных клиниках. Первичная адентия 1.5, 2.5, но пока ещё сохранены 5.5, 6.5.
И вот пришло время избавляться от молочных, так как появилась подвижность. Пациент так и не определился будет проводить ортодонтию, или нет. Но, в данный момент точно нет. Ко мне направлен на имплантацию.
Принято решение провести сетап, чтобы позиция имплантатов позволила как отпротезировать дизайном молочных, так и дизайном постоянных. Получили консультацию ортодонта и утвердили трёхсторонний план (ортодонт, ортопед, хирург).
Теперь, о моей части работы.
— Спланирована одномоментная имплантация с проведением закрытого синус-лифтинга и презервацией лунок.
— В позиции 1.5 провёл планирование со специально корональным расположением имплантата, цель досверлиться до синуса вслепую по шаблону, затем алмазным шариком на пьезо расширить остеотомический доступ и провести ЗСЛ кюретами.
— Внесён Bio-Oss Collagen.
— При инсталляции погружение проводилось уже без шаблона.
— В позиции 2.5 не досверлено на 1 мм. и дно выломано самим имплантатом при инсталляции.
— В обеих позициях установлены имплантаты MiS C1 3,75х8.
— Обе лунки заполнены Bio-Oss Collagen, вестибулярно ССТ, и короткие формирователи десны, т.к. получен низкий ТОРК — 20 Н/см.

P/S На сегодняшний день наблюдение 3 года. Все довольны. Пациент так и не решился на ортодонтию.

Сергей Урванцев | Клинический кейс SU-09

CONNECT АБАТМЕНТ, ОДНОМОМЕНТНАЯ ИМПЛАНТАЦИЯ, Сергей Урванцев

Трещина медиального корня.

Пациент Л. 30ти лет обратилась к нам в клинику с целью протезирования зуба 46. В анамнезе повторное эндолечение. На момент осмотра обширная МОД реставрация. Подвижная и разгерметизированная. Ревизионное препарирование выявило вертикальную трещину медиального корня. Зуб было решено удалить.
Одномоментно с удалением провели имплантацию с установкой Connect абатмента, пластикой ССТ с неба и созданием индивидуального формирователя десневой манжеты для сохранения контура МТ.

Через три месяца получили оттиски и приступили к постоянному протезированию
коронкой на винтовой фиксации на основе диоксида циркония. Корональное смещение ортопедической платформы при использовании Connect абатмента позволяет защитить структуры кости и МТ от многократного вмешательства при последующем протезировании, а так же создает оптимальные условия для их сохранения в процессе формирования биологической ширины.

P/S особое внимание стоит уделить индивидуальному формирователю, который с некоторых пор я строю на базе абтмента без индекса. Это позволяет фиксировать и ФДМ даже при условии первичного торка в 25Н/см, когда нет возможности сразу докрутить Connect абатмент с усилием 30Н/см. После интеграции имплантата можно без труда «протянуть» Коннект и зафиксировать, и ФДМ в то же положение после оттиска.

Ортопедия — Сергей Урванцев.
Хирург-имплантолог Анастасия Щевелёва (Ренидент).